התקדמות הטיפול התרופתי ב-HIV – האם אנחנו קרובים למיגור המחלה?

37 שנה מאז פרצה מגפת האיידס שהרגה קרוב ל-40 מיליון אנשים ברחבי העולם, לראשונה משתנה השיח על איידס ו-HIV ועובר להשתמש במונחים של מיגור המחלה.

למרות שהתפתחות הטיפול הרפואי לא הביאה להכחדת הנגיף, היא השיגה מספר הישגים משמעותיים והפכה את המחלה ממחלה סופנית למחלה כרונית, המאפשרת לאנשים החיים עם HIV לנהל חיים בריאים ומלאים כל עוד הם מטופלים. הדבר בא לידי ביטוי הן בתוחלת החיים והן באיכות החיים.

במהלך כ-4 עשורים של מלחמה במחלה, נרשמו מספר נקודות ציון היסטוריות שהביאו אותנו למצב בו אנו נמצאים היום:

השנים הראשונות

1981 – גילוי נגיף ה-HIV
נגיף ה-HIV זוהה לראשונה בשנת 1981. תוך זמן קצר הפכה מחלת האיידס למגפה בשל חוסר המידע על דרכי ההדבקות בנגיף.

למרות זאת, אף גורם לא מיהר למצוא תרופה למחלה שהרגה בעיקר הומואים וזונות, אך כשהמגפה החלה להתפשט והגיעה לעוד ועוד אנשים ואוכלוסיות, החלו ארגוני הבריאות לשים לב אליה ולהבין את הצורך במציאת הפתרון.

בהעדר טיפול תרופתי מוסכם, נשאי הנגיף פנו לכל טיפול שהוצע להם מתוך תקווה להינצל ונסעו למדינות נידחות על מנת לרכוש במיטב כספם תרופות שונות שאמינותן ויעילותן היו מוטלת בספק.

1987 – הטיפול הראשוני ל-HIV
בשנת 1987 הוצגה לראשונה תרופה לטיפול בנשאי הנגיף. מדענים ייצרו את התרופה שנים רבות קודם לכן על מנת שתשמש כטיפול כימותרפי, אך ללא הצלחה. הם שיערו שהמבנה שלה עשוי לסייע בעיכוב התרבות נגיף ה- HIV בגוף, וכך להקל על חיי הנשאים.

על מנת לבדוק את יעילות התרופה החלו הרופאים האמריקאים במחקר בקרב נשאי HIV. ביולי 1987 התפרסמו תוצאות המחקר שהוכיחו כי התרופה עשויה לעכב את מותם של חולי איידס. אך עם תחילת השימוש בתרופה הנגיף פיתח אליה עמידות והשפעתה פגה.

הטיפול המשולב

1996 – כניסת הטיפול התרופתי המשולב (הקוקטייל)
השלב המשמעותי הראשון בטיפול בנגיף ה-HIV נרשם בשנת 1996, עם כניסתו לשימוש של הקוקטייל – שילוב של מספר תרופות שונות הפועלות בדרכים שונות למניעת התרבות הנגיף בגוף. מחקרים שיצאו באותה השנה הצביעו על כך שהטיפול עשוי להפחית את התמותה בעד כ-80%.

אך יחד עם הנתון החיובי היו לתרופה החדשה גם הרבה צדדים שליליים – כמות הכדורים שנדרשה לבליעה מדי יום הייתה עצומה, ותופעות הלוואי של הטיפול היו קשות עד מסכנות חיים. 

2008 – כניסתן לשוק של תרופות ממשפחת מעכבי אינטגראז
בשנת 2008 נכנסה לשוק בפעם הראשונה תרופה ממשפחת מעכבי אינטגראז, המעכבת את חדירת החומר הגנטי של הנגיף לתוך הכרומוזום בתא האנושי ובעצם מונעת הדבקה קבועה של התא. משפחת תרופות זו נמצאה בטוחה ונסבלת הרבה יותר טוב מהתרופות הישנות, והביאה לשיפור משמעותי באיכות חייהם של הנשאים.

לדברי ד"ר איציק לוי, מנהל יחידת האיידס ומחלות המועברות במגע מיני, המרכז הרפואי שיבא תל השומר, משפחת תרופות זו מהווה עד היום את חוד החנית בטיפול בנשאי HIV.

"מעכבי האינטגרטז הם מהתרופות היעילות והבטוחות ביותר לשימוש", מסביר ד"ר לוי, "השילוב שלהן בטיפול התרופתי הביא לעלייה משמעותית בהיצמדות לטיפול ולעובדה שהרוב המכריע של המטופלים כיום הם עם רמת עומס נגיפי מתחת סף הגלוי (undetectable), וחיים באיכות חיים טובה וכמעט ללא תופעות לוואי משמעותיות. במקביל נכנס לשימוש בספטמבר 2017 טיפול מונע טרום חשיפה, PREP, המיועד להיות אחד מהכלים שיש ברשותנו למניעת הדבקה ב -HIV. בכמה מחקרים נמצא כי טיפול זה עשוי למנוע הדבקה בכ- 90% כאשר הוא נלקח כהלכה. בכך הצטרפה ישראל למועדון מדינות אקסקלוסיבי שמאפשר טיפול זה באנשים הנמצאים בסיכון כמו גברים המקיימים יחסי מין עם גברים".

האם ניתן לומר שנשאי HIV החיים בישראל מקבלים את הטיפול האופטימלי?
"הטיפול האופטימלי תלוי בחולה ולכן חשוב מאד להכיר את הנשא ואת העדפותיו, את הנגיף הספציפי בו הוא נדבק, ולהתאים את הטיפול בצורה מדויקת", מסביר ד"ר לוי"  הטיפולים המקובלים בארץ כוללים בדרך כלל כדור אחד או שניים המכילים לפחות שלוש תרופות מלפחות שתי משפחות. שילוב זה מקובל בכל העולם ומיועד למנוע התפתחות עמידות של הנגיף לטיפול התרופתי. התרופות הספציפיות הן מהמתקדמות ביותר ועומדות בקנה אחד עם התרופות הניתנות בעולם העשיר"

אז ניתן לומר שאנחנו בקו אחד עם שאר העולם?
"בגדול אנחנו בקו ראשון עם העולם העשיר. אם אתה נשא HIV בישראל אתה יכול להיות בטוח שאתה מטופל לפחות טוב אם לא יותר טוב מחבריך בארה״ב או באירופה שלא לדבר על שאר העולם. לעתים אני רואה תיירים נשאי HIV ממערב אירופה שהגיעו לארץ וכשאני משווה את הטיפול בהם לטיפול של המטופלים שלי בהחלט יש לנו במה להיות גאים כאן. ישנה תרופה אחת שנמצאת בסל בכמה מדינות אחרות ויתרונה בכך שהיא עשויה לפגוע בכליות ובעצמות לטווח הארוך פחות מהמקבילה הקיימת שלה בארץ, אך היא טרם הוכנסה לסל".

אם הטיפול כ"כ מתקדם, איך זה שעדיין לא נמצאה תרופה שמכחידה את הנגיף?
לדברי ד"ר לוי, ישנן 3 סיבות עיקריות המונעות כיום ריפוי נשאי HIV וחולי איידס: האחת היא העובדה שהנגיף חודר למערכת החיסון ותוקף את אותם תאים שהיו צריכים לתקוף אותו. השניה היא שהנגיף מתוחכם ביותר ומשנה את פניו בצורה מהירה ויעילה כך שמערכת החיסון אינה מצליחה ללמוד כיצד לחסל אותו, והשלישית היא היכולת של הנגיף להסתתר במעין מאגרים (reservoirs) אליהם התרופות אינן מגיעות, כך שברגע שהנשא מפסיק ליטול את תרופותיו הנגיף שב להתרבות.

2018 – טיפול בגורמי התחלואה הנלווים

כאמור, התרופות הניתנות היום בישראל ובעולם נחשבות ליעילות, בטוחות ונסבלות, אך גם בתרופות המצילות חיים יש השפעות ארוכות טווח על בריאותם של הנשאים הנוטלים אותן. החברה לרפואת להט"ב, הפועלת במסגרת ההסתדרות הרפואית, מבקשת בין השאר להעלות את המודעות לבעיות רפואיות מרכזיות עימן מתמודדים אנשים החיים עם HIV.

"בישראל אנשים החיים עם HIV מקבלים שירותי רפואה מהטובים בעולם המערבי. מרגע קבלת האבחנה הם מקבלים ליווי במקביל הן של רופא.ת משפחה והן של מומחה ל HIV במסגרת מרפאה בבית החולים", מסבירה ד"ר רותי גופן מהחברה לרפואת להט"ב, "כל המאובחנים מקבלים טיפול אנטירטרוויראלי בסמוך לקבלת האבחנה כמקובל כיום בעולם כולו. ישראל נמצאת ככל הנראה במקום טוב ביחס לעולם המערבי: למרבית האוכלוסיה (למעט חסרי מעמד) יש גישה לשירותי רפואה וביטוח רפואי והמודעות, בעיקר בקרב אוכלוסיות בסיכון, גבוהה.

אנו יודעים כיום שתוחלת החיים של אנשים החיים עם HIV דומה לזו של האוכלוסייה הכללית, אולם כן ישנה תחלואה נלוות בשכיחות גבוהה יותר, כגון: מחלות כליה, מחלות לב ועוד. בנוסף, אנו יודעים שישנה גם שכיחות גבוהה יותר של גורמי סיכון לתחלואה, כגון: עישון ושימוש בחומרים ממכרים בקרב להט"ב והדבר נכון גם לגבי אנשים החיים עם HIV. ישנה, איפוא, חשיבות רבה להקפדה על אורח חיים בריא בקרב אנשים החיים עם HIV: הפסקת עישון, פעילות גופנית שגרתית ואיזון גורמי סיכון כגון כולסטרול ויתר לחץ דם למניעת התחלואה הנילוות".

בנוסף, ישנה חשיבות רבה לאיתור מוקדם של מחלות אחרות שעוברות ביחסי מין וטיפול בהן. "אנו בחברה לרפואת להט"ב מעבירים הרצאות לצוותי רפואה בנושאים שונים של רפואת להט"ב, בין השאר אנו עוסקים גם בטיפול וליווי של  אנשים החיים עם HIV", מסבירה ד"ר גופן, "בנוסף, אנו מקיימים כנס רפואי שנתי לאנשי קהילת הלהט"ב במסגרתו אנו עוסקים בנושאים שונים הקשורים לשמירה על הבריאות בקרב אנשים שחיים עם HIV. אנו עובדים בשת"פ מלא ופורה הן עם הוועד למלחמה באיידס והן עם החברה לרפואת איידס".

2028 – מיגור המחלה?

למרות שעדיין לא נמצאה התרופה שתחסל את הנגיף, בארגוני הבריאות מתחילים לדבר, אם לא על חיסול הנגיף, אז לפחות על מיגור המחלה. ארגון הבריאות העולמי מצא כי אם יאותרו 90% מנשאי הנגיף בעולם, 90% מהם יטופלו ו-90% מהמטופלים יתמידו בנטילת הטיפול ויגיעו למצב בו העומס הנגיפי יהיה מתחת סף הגילוי (undetectable) הרי שנוכל תוך עשור להכחיד את המחלה כך שלא יהיו נשאים חדשים.

התחזית האופטימית הזו תלויה קודם כל בכך שכל הנשאים יימצאו בזמן (רוצו להיבדק) ושכל ארגוני הבריאות יתנו את המשאבים לטיפול ולניטור הנשאים. תכנית 90-90-90 של ארגון IATAC (ארגון רופאי HIV מכל העולם) יחד עם UNAIDS (ארגון האו"ם שעוסק באיידס), רותמת את הרשויות העירוניות הגדולות בעולם למאמץ.

"התוכנית 90-90-90 במסגרתה רשויות מוניציפליות של ערים גדולות בעולם נרתמות למיגור מגפת ה HIV והאיידס היא תכנית חשובה ביותר במיגור המחלה", מסבירה ד"ר מרגלית לורבר, רופאת HIV בבי"ח רמב"ם ובחברה לרפואת HIV, "עיקר הדבקות HIV בעולם מתרחשות בערים הגדולות ולכן יש חשיבות רבה לפרויקט שמתמקד בערים אלה".

ד"ר לורבר, הפעילה בתכנית 90-90-90 הבינלאומית, עשתה מאמצים להביא את התכנית לישראל, ולאחרונה הצטרפה ת"א והפכה לעיר ה-93 החברה בתכנית, כאשר המטרה היא לבנות תכנית לה שותפים גופי הבריאות בעיר, בהם בית החולים איכילוב, ארגון רופאי HIV, החברה לרפואת להט"ב, הועד למלחמה באיידס וארגוני בריאות קהילתיים נוספים, שיעבדו בשיתוף עם מחלקת הבריאות של העירייה ולשכת הבריאות ת"א של משרד הבריאות.

המודל שישמש את התכנית בת"א הוא מודל הפעילות של העיר קופנהגן בדנמרק. מודל זה נבחר בשל הדימיון בין הערים בגודל האוכלוסיה והתנהגותה, ושכיחות ה-HIV בקרב האוכלוסיה וקבוצות הסיכון בעיר.

"השלב הראשון בתכנית הוא להגדיל את מספר הנבדקים", מסבירה ד"ר לורבר, "בבדיקות שערכנו ראינו שפחות מ-60% מאוכלוסיית העיר נבדקה אי פעם ל-HIV, מדובר באחוז נמוך מאד והמטרה היא להגביר את הבדיקות מתוך הידיעה שכמה שמגלים יותר מוקדם מונעים תחלואה והדבקה".

במסגרת השלב הראשון יאספו נתונים שישמשו למיפוי מצב ה-HIV בת"א ולמעקב אחר התקדמות התכנית, כמו כן יערכו קמפיינים שמטרתם לעודד בדיקות ל-HIV. בהמשך מקווים ד"ר לורבר ועמיתיה להרחיב את התכנית גם לערי הלוויין של ת"א ולשתף את ארגוני הבריאות המקומיים בתכנית.

"הנגשת הבדיקות היא חלק חשוב בתכנית ואנו נפעל כדי שהבדיקות יערכו בכל מקום", מסבירה ד"ר לורבר, "גם בבתי חולים, גם אצל רופאי משפחה, גם במרפאות, זאת על מנת לבדוק את כלל האוכלוסייה ולהגיע למצב שכל אדם בישראל ייבדק וגם יקפיד על בדיקות חוזרות, וכך נצמצם את ההדבקות החדשות ונמגר את המחלה".

האם יעדי התכנית ריאלים ואכן נוכל בעוד כמה שנים לדבר על מיגור המחלה? ד"ר לורבר מסבירה כי נקודת היעד של התכנית היא שנת 2030, וכי בחלק מהערים השינוי כבר מורגש בצורה מהותית. "בניו יורק, סן פרנסיסקו ואמסטרדם כבר הגיעו למצב בו 90% מהאוכלוסייה נבדקה", היא מסבירה, "בערים האלו בדיקות HIV הפכו לחלק מהחיים ואנשים יודעים את הסטטוס שלהם. אנחנו רוצים להגיע למודלים האלה גם כאן בקרב כלל האוכלוסייה".

 

פורסם לראשונה באתר WDG

HIVאיידסמחלות