איך בית חולים טייח מעל ל-19 מקרים של מוות בלידה?

בית חולים בבריטניה חשוד בטיוח והשתקה של מחדל כבד: שורה של שגיאות וטעויות הובילו למותם של 16 תינוקות ו-3 אימהות בעת לידה בין השנים 2004-2016.

בלתי אפשרי לומר שהמחדל רחב הממדים הזה נחשף כעת, כיוון שככל הנראה כל הנוגעים בדבר היו מודעים אליו כבר שנים ופשוט אפשרו לה להמשיך. או כפי שאמר אחד מההורים שאיבדו את בנם בבית החולים הזה בגלל רשלנות וכשלים בהתנהלות של מחלקת היולדות: "טרגדיות שניתנות למניעה פשוט המשיכו להתרחש".

לפי דו"ח שפורסם הבוקר, ביוזמתו של שר הבריאות הבריטי ג'רמי האנט, המועצה לאחיות ולמיילדות (ה-NMC) לא עשתה דבר עם המידע בנוגע לבית החולים במשך שנתיים. זאת למרות שהמשטרה המקומית דיווחה על התנהלות קלוקלת של מחלקת היולדות בבית החולים והעלתה חשד שהמיילדות סיפקו לפציינטיות טיפול לוקה בחסר. מדובר במחדל בקנה מידה ארצי מכיוון שבית החולים שייך ל-NHS, מערכת שירותי הבריאות הלאומית של בריטניה.

מתוך 19 המקרים שנחקרו בבית החולים, 10 מהמקרים הסתכמו בלידות שקטות, 6 במוות של היילוד בלידה ו-3 במות האם בלידה. חקירה קודמת בבית החולים הסיקה כי 13 מתוך התינוקות והאימהות במקרים המדוברים היו נשארים בחיים לו היו מקבלים טיפול ראוי.

במרץ 2015 פורסם דו"ח שהצביע על שורת כשלים קטלנית של מחלקת היולדות בבית החולים פורנס בעיר קומבריה. המחלקה הוגדרה כ'דיספונקציונלית באופן חמור' והמיילדות, כך לפי הדו"ח, הראו רמה נמוכה של כשירות קלינית לעבודתן, יחסי אנוש ברמה נמוכה ביותר ונחישות לבצע לידות טבעיות בכל מחיר. שנה לאחר פרסום הדו"ח מת תינוק נוסף בלידה לאחר שסבל מנזק מוחי בעקבות טעויות שהיה ניתן למנוע.

שמן של המיילדות בבית החולים הולך לפניהן כבר שנים. הן ידועות בהתנהגותן המזלזלת והנטולת אכפתיות ורבים רואים בהן "אובססיביות" ללידות טבעיות, גם כשאלה בלתי מתקבלות על הדעת. כעת, בעקבות התנהלותה בפרשה והסירוב לספק מידע, מתוארת גם ה-NMC (המועצה למיילדות ואחיות) כמעורפלת וסודית.

כבר אז הצביע מחבר הדו"ח, ד"ר ביל קירקאפ, על שילוב קטלני של גורמים מסוכנים שהובילו למצב המסוכן הזה. "הממצאים שלנו חד משמעיים ומציגים סדרה של כשלים כמעט בכל שלב – ממחלקת היולדות ועד לאלו שאחראים לשמירה על הכספים. טבען של בעיות אלו הוא חמור ואף מזעזע". ד"ר קירקאפ טען עוד אז כי טיפול אחר היה מונע את מותה של אם אחת לפחות ושל 11 פעוטות לפחות, ואמר כי מדובר בתדירות גבוהה פי 4 מכשלים דומים במחלקה המקבילה בביה"ח הממלכתי בלנקסטר.

אם לא די בכך, כבר לפני 3 שנים הודה יו"ר מועצת בית החולים פירס באטלר ב"טעויות חמורות ביותר" והכיר בכך שחלקן היו טעויות חוזרות ונישנות. "ולאחר שהטעויות הללו נעשו, סירבה המועצה להודות בפני המשפחות האלו במה שקרה".

כעת, שלוש שנים אחרי שעלה הסיפור לכותרות והועבר לטיפולו של משרד הבריאות הבריטי שלא עשה דבר  בנידון, נכנס לתמונה ארגון נוסף, ה-PSA (הרשות לסטנדרטים מקצועיים בתחום הבריאות והעבודה הסוציאלית). בדו"ח המדובר גורס הארגון כי מועצת האחיות והמיילדות כשלה בתפקידה עם חקירת המקרה, ובכך איפשרה למיילדות בבית החולים להמשיך בעבודתן – כאשר הן היוו סכנה ממשית לנשים ההריוניות שפקדו את בית החולים ולעובריהן.

המשפחות טענו כי מועצת ה-NMC  נכשלה בלמנוע את הטרגדיות הבאות לאחר שלא השעתה את המיילדות. לפי הדו"ח בן 84 העמודים  המועצה לא יצרה קשר עם המשפחות הללו כדי לחקור את חששותיהן. עוד העלה הדו"ח כי המועצה התעלמה במשך שנתיים מהדו"חות החמורים שהגישה להם המשטרה המקומית, אשר ציפתה כי המיילדות המעורבות יפוטרו בעקבות הטענות המצטברות נגדן.

הדו"ח של ארגון ה-PSA, אשר מפקח על רגולטורים בריאותיים באנגליה, מצא כי ה-NMC לא נקטה בשום פעולה ממשית ולמעשה לא עשתה דבר עם המידע שסיפקו לה דו"חות המשטרה, למרות חומרתם. "היינו מודאגים מאוד כשראינו דיווחים שהציגו כי אותן מיילדות שישבו מולנו במקרים ההם עדיין עבדו בבית החולים", נכתב מטעם המשטרה בדו"ח.

ה-NMC הודו בתגובה כי טיפולם במקרים בהם אותן מיילדות היו מעורבות אכן היה בלתי מתקבל על הדעת ושהם "בכנות מצטערים". המנהלת של המועצה, ג'קי סמית', שמכהנת בתפקיד מאז 2012, הודיעה על התפטרותה ביום שני האחרון. לפי הדיווחים הנוכחיים, 3 מהמיילדות במחלקה פוטרו בעקבות חשיפת הסקנדל ואחת הושעתה.

מחלקת היולדות הזו לא עומדת לבדה בכשליה, ולמעשה מהווה מקרה קיצון למגמה שמסתמנת בקרב ארגון הבריאות הלאומי בבריטניה. בשנה החולפת עלו כמה וכמה קולות מחאה שיצאו נגד קמפיין של ה-NHS המעודד לידות טבעיות – תחת הכותרת "לידות נורמליות", שעורר עוינות מסוכנת ומיותרת כלפי לידות בניתוח קיסרי.

ג'יימס טיטקומב, אשר בנו ג'ושוע היה אחד מבין התינוקות שמתו בלידה, אמר עוד בעקבות הדו"ח הקודם ב-2015 – "המחסור בניהול קליני, העובדה שהאנשים האלו מגנים על עצמם והעובדה שהם לא עקבו  אחר האימהות והתינוקות זה טרגי. עבורי, הדו"ח הזה מבהיר שהיה ניתן היה למנוע את מותו של ג'ושוע. לשגות זה אנושי, לכסות על כך זה בלתי נסלח".

בית חוליםבריטניהחדר לידה