מחלות גנטיות וברירת הטבע

מחלה גנטית נובעת משינוי מולד בחומר התורשתי. השינויים בתא העוברי יכולים להתבטא למשל בתוספת או חוסר של כרומזום שלם,  או אף בחלקי כרומוזום הנמצאים במבנה החיצוני או הפנימי שלו. הפגם יכול לבא לביטוי במיקום לא תקין  של שרשרות הגנים בכרומזום עצמו או במיקום חריג בכרומוזום אחר.

 

לא בכל מצב של פגם התפתחותי כזה בעובר נדרשים בני הזוג להחליט על הפלה.  פעמים רבות, הטבע גורם לכך שהעובר הפגוע יפסיק להתפתח ואז מתרחשת הפלה טבעית.  בכ-50% מכלל ההפלות נמצא פגם בכרומוזומים  של העובר ומכך ברירת הטבע מראה,  שרוב הילדים "הנותרים" הם בריאים ורק 1%-2% מהם יוולדו בעלי מומים מולדים תורשתיים.

 

עם זאת, ישנם מקרים רבים בהם עולה השאלה של הפסקת הריון כאשר מתקבלים ממצאים חריגים בבדיקת מי השפיר והעובר מתפתח ברחם.  עד לאחרונה, אבחון הכרומוזמים של העובר נעשה באמצעות מיקרוסקופ אור המאפשר זיהוי של חוסר או עודף כרומוזום שלם או חלק מהכרומזום בגודל המכיל 100 גנים ומעלה. כדי לאבחן פגמים המכילים פחות מ 100 גנים,  ניתן להרחיב את הבדיקה ולבצע בדיקת ציפ גנטי. כאשר מתקבלים ממצאים חריגים באחת משתי השיטות מומלץ לבני הזוג לפנות ליועץ גנטי שמומחיותו הסבר מהות הממצאים, אפשרות המלצה  להרחיב את טווח הברור ובסופו של דבר להסביר את משמעות התוצאות החריגות, ולעזור בהחלטה על המשך הריון או המלצה על הפלה.

 

בדיקת מי שפיר לא תקינה

 

חשיבותה של בדיקת מי שפיר לאמהות בכל גיל

תסמונת דאון היא התסמונת השכיחה ביותר עקב הפרעה כרומוזומלית. הסיבה לתסמונת הוא לרוב גילה המאוחר של האם. איך מתבטאת התסמונת מבחינה גנטית? הכרומוזומים בתא העובר מסודרים בזוגות. כאשר קיים כרומוזום נוסף בזוג כרומוזומים מס  21, מדובר בעובר עם תסמונת דאון.

 

האם תשובה שהתקבלה בבדיקת מי השפיר, שהעובר נושא  תסמונת דאון תגרום להורים להחליט על הפלה? לא בהכרח. בישראל מחליטים כ-% 60 מההורים היהודים ורק % 30 מהמגזר הערבי להפסיק את ההיריון. במגזרים אדוקים כמו המגזר החרדי, המגזר הדתי מוסלמי וכן בעדות אחרות, יחליטו להמשיך בהריון.

 

דווקא בגלל שלמעלה ממחצית ההורים מחליטים על הפלה במקרה של תוצאות לא תקינות, זה המקום להדגיש את חשיבות בדיקת מי השפיר אצל נשים צעירות, עם מהלך הריון תקין דווקא.

             

נשים צעירות רבות מביעות תמיהה כאשר מעלים את נושא בדיקת מי שפיר בטענה שהן צעירות מגיל 35 ובהסתמך על הסטטיסטיקות. מסתבר, שבעבר 2/3 מהתינוקות עם תסמונת דאון נולדו לנשים שהיו צעירות מגיל 35, שלא עברו אבחוני טרום-לידה, כמו בדיקת שקיפות עורפית, בדיקות סקר ובדיקת מי שפיר. למעשה, בדיקת מי השפיר ובדיקת סיסי שליה הן הבדיקות היחידות היכולות לשלול לחלוטין את התסמונת, בכל גיל.

 

מה יש לשקול לפני קבלת החלטה על הפלה?

מצב של כרומוזום עודף         

תשובת מי השפיר לגבי עובר עם תסמונת דאון (כרומוזום עודף בזוג  מס 21) לא מקלה על ההורים בקבלת ההחלטה. אמנם רוב הילדים הלוקים בתסמונת דאון סובלים מלקות בינונית עד קשה אך ישנם כאלה עם פגיעה קלה יותר. מעניין, שבמחקרים על מנת משכל (IQ) נמצא כי רמת האיי קיו בתסמונת דאון נמוכה, אבל  נמצאת עדיין בחלק התחתון של הנורמה. קיים גם מצב, בו הכרומוזום העודף קיים רק בחלק מתאי העובר ואילו התאים האחרים תקינים. למצב זה קוראים "מוזאיקה" ובמצב כזה התסמונת מתבטאת בפגיעה התפתחותית פחותה. . האם סביר להניח שילדים עם "מוזאיקת דאון" יראו תוצאות משכל טובות יותר? כנראה.

 

קיימים עוד שיקולים שיש לבחון לפני קבלת החלטה על הפלה.  יש לקחת בחשבון את העובדה, שתוחלת החיים עבור הלוקים בתסמונת דאון השתפרה מאד עם השנים. הסיבה לכך היא כנראה, בגלל שיפור משמעותי בטיפול במומי לב הקיימים בילדים הנושאים את התסמונת וכן שיפור בטיפולים אימונולוגיים. אם בעבר, מעט מאוד ילדים עם תסמונת דאון שרדו את גיל 20. כיום תוחלת החיים היא בסביבות 60+ ויש אנשים שאף עברו את גילאי ה-70 ואפילו ה-80. אנשים אלה מתגלים כבעלי יכולת תפקוד טובה ומתאימה לגילם הביולוגי בכלל האוכלוסייה.

 

מצב של כרומוזום עודף (או חסר) שכיח מאוד בהפרעות גנטיות. מדובר בשכיחות של 1:160 לידות של תינוקות חיים. בנוסף לתסמונת דאון, הכרומזום העודף נפוץ גם בכרומזום 18 (תסמונת אדוורדס) ובכרומוזם 13 (תסמונת פאטו). תסמונות אלה באות לביטוי בהפרעות מנטליות ומוטוריות ובדרך כלל מלוות בממצאים אנטומיים חריגים המתגלים בסקירת מערכות. הם יכולים לכלול התפתחות חריגה במערכת העצבים, העיניים, הלב, ע"ש, אברי המין והשתן, השלד ועוד. המעורבות הנרחבת של פגיעה כרומוזומלית ואנטומית בעובר מחייבת שוב יעוץ גנטי באשר לאפשרות של הפסקת ההיריון.

 

מצב של כרומוזום עודף זר

בדומה לתסמונת דאון, בה יש כרומוזום נוסף הדומה לזוג הכרומוזומים מס 21,  קיים מצב חריג נוסף בו נמצא בבדיקת מי השפיר כרומוזום עודף, שאינו דומה לאף אחד מ 46 הכרומוזומים שבתא. כרומוזום זה נקרא "מרקר" כרומוזום.  גם כאן, כאשר הכרומוזום העודף נמצא רק בחלק מתאי העובר ושאר התאים תקינים, מדובר ב"מוזאיקה של מרקר כרומוזום". האם  במצב כזה מחליטים על הפלה? הממצא הזה מחייב הבהרה נוספת.  

ככל שכמות התאים עם כרומוזום עודף תהיה קטנה יותר, כך יפחת הסיכון לפגיעה התפתחותית. במספרים משמעותו, שאם כמות התאים קטנה  מ-20%, הסיכון לבעיות התפתחותיות קטן.

 

תחילה יש לבדוק אם הכרומוזום הנוסף  קיים גם אצל ההורים; אם להורה אחד יש את הכרומוזום העודף וההורה בריא, גם העובר יהיה בריא. אם ההפרעה לא נמצאת אצל אחד מההורים -  הסיכוי לבעיות התפתחותיות בעובר נע בין 11%-14% וגם אז לא תעשה הפלה בכל מחיר.

 

בדיקת מי שפיר לא תקינה

 

בהמשך, נלקחים בחשבון תוצאות בדיקת האולטרסאונד לסקירת מערכות. במצב של כרומוזום עודף ומומים בעובר באולטרסאונד, הסיכון לפיגור עולה משמעותית. כאשר סקירת המערכות תקינה, הסיכון לפיגור הוא  7%-8%, כפול מאשר באוכלוסייה הכללית.

בשלב הבא תעשה בדיקת צ'יפ גנטי. זו בדיקה מולקולרית של הכרומוזום, שהביאה למהפכה באבחון מחלות תורשתיות. בשיטה זו נסרק גם המבנה הפנימי של הכרומוזום וניתן לזהות חלקי כרומוזום עודפים או חסרים, שאינם מתגלים במיקרוסקופ אור. בעובר עם כרומוזום עודף ותשובות טובות בבדיקת אולטרסאונד וצ'יפ גנטי, קיים סיכון קטן עוד יותר לפיגור התפתחותי.                                                     .

 

מצב של שחלוף גנים  בכרומוזום ("טרנסלוקציה")

דוגמא נוספת לממצאים חריגים המתגלים בבדיקת מי שפיר הוא מצב שבו חלקים מכרומוזום אחד נמצאים בטעות בכרומוזום אחר וההיפך (שנקרא "שחלוף" או "טרנסלוקציה"). אולם, כאשר סך כל החומר הגנטי נשמר בעובר, למרות בעיית השחלוף העובר יוולד בריא. ההסתייגות במקרה זה היא שכ-15% מהצאצאים יהיו עם סיכון מוגבר לבעיה כרומוזומלית כלשהי. גם במקרים הנדון, כאשר ממצאי הצ'יפ הגנטי וסקירת המערכות יהיו תקינים, הסיכון המשוקלל לפיגור יהיה רק  כ-1%. על תוצאה חריגה כזו אין המלצה לבצע הפלה.

 

לסיכום, בהחלטה על מידת הפגיעה בעובר נלקחים בחשבון תוצאות בדיקת מי השפיר הבסיסית, תוצאת הצ'יפ הגנטי, תוצאות סקירת המערכות, בדיקת דם לכרומוזומים של ההורים וממצאים נוספים. ההחלטה על המשך ההיריון - מורכבת.

 

לאחרונה פוענח מבנה כל הכרומוזומים בתא. עם זאת, עדיין קיים חוסר רב בהבנת תפקידם וחשיבותם של חלקים בכרומוזום ושרשרות הגנים שבו . מצב זה הביא לכך שבחלק מהתשובות החריגות ניתנת תשובה שמשמעות הממצאים אינה ברורה. משמע, פעילות הגנים המעורבים בממצא החריג עדיין לא ידועה וגם לא ידוע אם חוסר או תוספת גנים אלה משפיעים על התפתחות העובר.       

 

הסיכוי לקבל "תשובה עם משמעות לא ברורה"  בבדיקת מי שפיר וצ'יפ גנטי  הוא כ-0.5%-1%.  במצב כזה מומלץ לבני הזוג לא לשנות את הטיפול בהריון.

 

בדיקת מי שפיר לא תקינה

 

מצבים אלה, של תשובות מעבדה שאינן חד משמעותיות, הביאו את הקולג' האמריקאי לגנטיקה רפואית וג'נומיקסACMG לפרסום ב-2013 של הנחיות למתן תשובה על פי 5 מדדים

א. תשובה פתולוגית

ב. תשובה כנראה פתולוגית

ג. תשובה עם משמעות לא ברורה

ד. תשובה כנראה תקינה

ה. תשובה תקינה

 

לבני זוג, שנדרשים להחליט על המשך ההיריון  יש משמעות קריטית למונח "כנראה פתולוגי"  או "כנראה תקין". להם, יכולה לעזור ההגדרה של  ה,ACMG- שקובעת שמשמעות "כנראה" היא סבירות של מעל 90% - תקין או פתולוגי.

 

בכל מצב של תשובה חריגה בבדיקת מי שפיר, ובמיוחד בתשובות לא ברורות, תפקידו החשוב של היועץ הגנטי הוא לקבוע את משמעות התשובה המעבדתית בהערכת ההתפתחות העתידית של העובר. הוא לוקח בחשבון מדדים שונים, שכוללים את מצבה של המטופלת, ההיסטוריה המשפחתית של ההורים, תוצאות בדיקה גופנית, בדיקות מעבדה ציטוגנטיות קודמות וגם תוצאות סקירת המערכות בהריון.

 

חומרת הפגיעה בעובר מותנית בגודל הקטע החריג בכרומוזום, בצפיפות הגנים שבו ובחשיבותם. מניסיוני, על אף שאינני יועץ גנטי אלא מומחה ברפואת נשים, ברוב המקרים משמעות הממצאים החריגים ברורה. עם זאת, עדיין ישנם מצבים בהם לא ניתן לקבוע סופית באם מדובר בתשובה בעלת משמעות התפתחותית חריגה ועד כמה היא חריגה או בממצא מקרי וללא משמעות. במקרים אלה ההחלטה על עתיד ההיריון תהיה כרוכה בהתלבטויות קשות ומכך המסקנה שתשובה חריגה במי שפיר אינה בהכרח סיבה להפלה.

 

ייתכן וחלק מהכתוב כאן מעט מסובך ומורכב. הבאתי רק מספר דוגמאות למצבים בעייתיים בהחלטה על המשך ההיריון. הדברים הובאו במלואם על מנת להבהיר שהחלטות הקשורות בהמשך ההיריון או הפלה חייבות ברור מעמיק ויסודי של כל פגם בעובר. האישה חייבת להיות שלמה עם עצמה בהחלטה לעבור הפלה או להמשיך בהריון. להחלטה כזו השלכות רפואיות והשפעה נפשית עמוקה בתקופה הקרובה ואף שנים לאחר מכן.

 

 

 

פרופ' יוסי שלו, מומחה לרפואת נשים ואולטראסאונד פולשני. למידע ואפשרות יעוץ online  בעניין בדיקות מי שפיר ניתן לבקר באתר